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제목 선치과병원 제증명 서류발급 안내
작성자 관리자
등록일 2024.02.20
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선치과병원 제증명 서류발급 안내

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[ 항목 및 발급수수료 ]
일반진단서  20,000원
후유장애진단서  100,000원
상해진단서(3주 미만)  100,000원
상해진단서(3주 이상)  150,000원
영문일반진단서  20,000원
통원확인서  3,000원
향후진료비추정서(천만원 미만)  50,000원
향후진료비추정서(천만원 이상)  100,000원
차트 진료기록사본(1~5매)(1~5매까지, 1매당 금액)  1,000원
차트 진료기록사본(6매이상)(6매부터, 1매당 금액)  100원
진료기록영상(CD)  10,000원
소견서  3,000원
제증명서 사본  1,000원


[ 별도 항목 및 발급수수료 ]
사보험소견서(단순:치과 사보험 체크지)  20,000원


[ 구비서류 ]

1. 환자 본인
   ① 신분증
    - 신분증 요건 : 1)공공기관이 발급 2)성명,사진,생년월일 수록
    - 신분증 예 : 주민등록증,운전면허증,여권,청소년증 공무원증,국가유공자,장애인등록증
 
2. [친족신청] 환자의 친족 (환자의 배우자, 직계존속비속 혹은 배우자의 직계존속)
   ① 신청자의 신분증
   ② 환자의 신분증 (17세 이상인 경우에만)
   ③ 환자의 자필서명 동의서 (14세 이상인 경우에만)
   ④ 친족관계 확인 서류 (가족관계증명서, 등본)

3. [친족신청] 환자가 사망한 경우
   ① 신청자의 신분증
   ② 친족을 확인할 수 있는 서류 (사본가능) : 가족관계증명서, 등본
   ③ 사망사실을 확인할 수 있는 서류 (사본가능) : 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서

4. [친족신청] 환자가 행방불명인 경우
  ① 신청자의 신분증
  ② 친족을 확인할 수 있는 서류 (사본가능) : 가족관계증명서, 등본
  ③ 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 (사본가능) : 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등

5. [친족신청] 환자가 의사무능력자인 경우
  ① 신청자의 신분증
  ② 친족을 확인할 수 있는 서류 (사본가능) : 가족관계증명서, 등본
  ③ 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서 (사본가능)

6. [친족 외의 대리인] 환자가 지정한 대리인
  ① 신청자의 신분증
  ② 환자의 신분증
  ③ 환자가 자필서명한 동의서
  ④ 환자가 자필서명한 위임장

7. [친족 외의 대리인] 환자가 미성년자인 경우(만17세 이상)
  ① 신청자의 신분증
  ② 환자의 신분증 (17세 이상인 경우에만)
  ③ 환자가 자필서명한 동의서
  ④ 환자가 자필서명한 위임장

8. [친족 외의 대리인] 환자가 미성년자인 경우(만14세 이상~만17세 미만)
  ① 신청자의 신분증
  ② 친족관계 확인 서류 (가족관계증명서, 등본)
  ③ 환자가 자필서명한 동의서
  ④ 환자가 자필서명한 위임장



※ 선치과병원 각종 서류발급에 대한 수수료 및 구비서류, 발급절차 등은 의료법에 의거하여 운영되고 있습니다.
- 의료법 제45조의3 제증명수수료의 기준 고시
- 의료법 제12조 기록 열람 등
- 의료법 시행규칙 제13조의3 기록 열람 등의 요건
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